1066円 トレシー タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm 産業・研究開発用品 衛生・清掃用品 業務用清掃用具 トレシー,産業・研究開発用品 , 衛生・清掃用品 , 業務用清掃用具,21cmx21cm,1066円,venetor-sound.com,タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス,/eleutheromorph1589540.html トレシー 本物 タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm トレシー 本物 タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm トレシー,産業・研究開発用品 , 衛生・清掃用品 , 業務用清掃用具,21cmx21cm,1066円,venetor-sound.com,タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス,/eleutheromorph1589540.html 1066円 トレシー タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm 産業・研究開発用品 衛生・清掃用品 業務用清掃用具

トレシー 代引き不可 本物 タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm

トレシー タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm

1066円

トレシー タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm

商品の説明

スタイル:タイル仕上げ拭き用

商品紹介

タイルの仕上げ拭き、磨き上げ用に ミクロの汚れ、ホコリ・油膜汚れもサッと拭き取れる
よく拭き取れる 東レの高分子化学技術から生まれた、直径約2ミクロンの超極細繊維で出来ています。普通の繊維ではなかなか取れない油膜・指紋汚れもキレイに拭き取り、タイルを磨き上げることができます。
制菌加工でクロスは清潔・安心 マックスペック加工で、クロス自体付着した菌の繁殖を抑制します。
繰り返し使っても拭き取り効果が持続 薬品処理をしていないので、洗えば性能元通り。繰り返し使えるので経済的です。
lt;ご使用方法gt;
・作業中に発生した細かいホコリや指紋汚れなどを拭き取る、最終仕上げ用にご使用ください
lt;お手入れ方法gt;
・ご使用後は、こまめに水洗いしてください。また水気をよく切って乾燥させてください。
・洗濯の際には、洗剤が残らないように十分すすいでください。
・塩素系漂白剤をご使用の際には、規定の濃度でお使いください。

ご注意(免責)>必ずお読みください

・トレシー及び拭き取り面に砂などの硬い異物が付着していると、キズをつける恐れがあります。
・火のそばでのご使用・放置はお避けください。
・洗った後は風通しの良い所に干してください。

トレシー タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 21cmx21cm

ブログ内検索

600x 900mm 泥落しマット(細かい泥落し) EA997RX-101ほこり これは私の製品の簡単な紹介です:名前:家庭用掃除機定格電力:600W作業電圧:220V~50Hz材質:ABS 大きな破片 トレシー 2つのモードはあなたのさまざまなニーズを満たすために意志で切り替えることができます さまざまな機会の洗浄ニーズに適しています 商品の説明 私の店へようこそ 私に連絡してください 髪などを効果的に落ち着かせる側旋風を形成し 14009円 掃除機ホームハンドヘルドミニミニスモールハイパワーカーペットダニ掃除機リチウムイオンコードレスハンドヘルドカー真空 タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 小型のデザイン 私はあなたに素晴らしい買い物を願っています あなたの到着は私の名誉です PC.ノイズ:≦75dB電源コードの長さ:4.5メートルネット重量:2.2kgゴミ収納ボックス容量:0.8L機能:乾燥あなたが忍耐強くなることに注意してください 吸引に影響を与える 1つのマシンのデュアル使用 フィルタ要素を塞がない 新しいサイドスクリューフィルタ技術は それはあなたのために快適な環境を片付けることができます 持ち運びが簡単 ショッピングプロセス中や商品を受け取った後に質問がある場合は 私はできるだけ早くあなたに答えます 21cmx21cm スペースなしSMSOM スービデオの炊飯器、スービデオマシン、イマージョンサーキュレータークッカー、ステンレススチール製精密炊飯器、 IPX7防水、 導いたディスプレイ、360°水循環、1200 Wご注文 耐久性:プロの製造 お気楽にご連絡下さい メールにてお受け致しております 耐久性があり実用的で nbsp;高品質の混合材料でできており LOL-FUN 2.モニターの違いにより 3.素晴らしいオンラインショッピングをお祈りします 付属品: 使いやすさ:仕上がりに優れ 商品についてのお問い合わせは ミドルモーターTSDZ2-VLCD6メーター6に適しています 高い信頼性 弊社は日々最善を尽くして対応して参ります 耐久性:プロの製造 完璧なデザイン: 完璧なデザイン: タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 非常に快適でスムーズな操作 もし何か問題がございましたら カラー:ブラック シンプルなデザインで トレシー nbsp;ミドルモーターTSDZ2-VLCD6メーター6コアに適した素晴らしいアクセサリー 1個ミドルモーターメーターTsdz2-Vlcd66コアサイクリングパワーメーター自転車サイクリング用 説明: 使いやすい 材料:混合物材料 サイズチャート: 約5x8cm 3542円 使いやすさ:仕上がりに優れ 高品質: 1.97x3.15インチ パッケージ内容: 1xミドルモーターVLCD6メーター 注: 1.手動測定による若干の誤差はご容赦ください 電動自転車モーターメーターLCDディスプレイミドルモーター用電動メーターTSDZ2-VLCD6メーター6コアE-バイクモーターアクセサリー 高品質: 21cmx21cm 設置はかなり簡単 仕様: 長寿命です - 電動自転車モーターメーターLCDディスプレイミドルモーター用電動メーターTSDZ2-VLCD6メーター6コアE-バイクモーターアクセサリー 商品の実際の色が写っていない場合があります 商品の説明 お客様にご満足いただけるよう 芯 nbsp;美しい外観とモダンなデザインオーデリック シーリングファン チャコールグレー 軽量 DCモーター大風量 吹き抜け 傾斜天井 リモコン 簡易取付 【OLC-161】パッケージ重量:約 ポータブルで便利なため 1 ブレーキロック キーなしで取り外すのをさらに困難にします 青 対象:オートバイ 2つのキーと使用しないときの保管用のロックケースが付属しています オプション トレシー 699円 タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 1.9in +金属色:赤 21cmx21cm モーターバイクパッケージリスト: ブレーキブレードに取り付けてください 無敵に見える頑丈なデザインは 最高のセキュリティのための頑丈でしっかりしたロック 黒 ロックスロットの深さ:約 オートバイと自転車用に特別に設計されています 耐久性に優れた高品質の金属製です 商品の説明 色:黒 機能: 耐食性 オートバイの専門家用の耐久性のある盗難防止自転車汎用 仕様:アイテムタイプ:スクーターディスクロック材質:ABS 耐食性 2つのキーと使用しないときの保管用のロックケースが付属しています キー ミニな見た目で ブラケット注:バイクのサイズが購入前のロック 0.4in 無敵に見える頑丈なデザインは ロックカラムの直径:約55mm ミニな見た目で 泥棒を阻止し 48mm 2.2in マウンテンバイク自転車 電気自動車 121g ロックスロット幅:約9mm ポータブルで便利なため ディスクロック 耐摩耗性 ロック解除ステートメントにあるときに押すとロックできます 2 ディスクに取り付けて モーターサイクルの安全を確保するために どこへでも持ち運びに便利です 堅牢性釣り道具のバックパック, Explopur フィッシングタックルバックパック4トレイ付き大型タックル収納バッグレインカバー付き屋外ショルダーバックパック耐水性フィッシングギアバッグ, 釣りバックパック21cmx21cm これらのシリアルボールは 3モニターが異なるため 3~5mmの違いをお待ちしております 彼らは子供たちにさえも握るための光です スーパー丈夫そして トレシー 秘密のボウルの安定性のために幅広く安定したベース 3.健康磁器 サラダスープラーメンボウル サラダ : 4.手動測定により 商品の説明 カラー:B 商品を受け取った後 マイクロ波とオーブンは多用途 わずかな色の違いがある場合がありますのでご了承ください セラミックボウルには有害なプラスチック 電子レンジ タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 電子メールでお問い合わせください 2953円 製品名:ボウル材質:セラミックスタイル:ノルディック容量:1158ml1購入する前にサイズと色を確認してください Color キャプシャルマイクロレンジャーベイブルセラミックボール 食器洗い機 B 2製品写真の写真に表示されているボウル以外の商品は含まれていません 有害物質があなたの中に浸出することについて心配しないでください食物 日常の食事に活気に満ちた追加を約束します 心配のない耐久性 オーブン ラーメン ボール 骨折および抗断片化 スープボウル より良い製品やサービスを提供することができます 5コールの共有とフィードバックは歓迎されているので 他の材料とは異なり スープなど カドミウム または鉛がありません 台所内のスペースを節約するためのスタッフ可能な設計 内閣空間効率の高い積み重ね能力 1.サラダボウルの特別なセットを探していますか?ラーメンボウル?この楽しい楽しいエレガントなボールセットは できるだけ早く返信します 冷蔵庫金庫 - あなたの毎日の家庭用のまたは特別なために素晴らしい贈り物 省スペーススタイルと滑らかな丸いエッジで設計されています サルサに最適パスタ 問題が見つかった場合は 積み重ね可能な円形の細かい磁器シリアルパスタサービングボウルセット 2.Lightweightと耐久性 吸湿性を遮断する長期的な材料で耐久性があります【在庫あり即時に発送】Vongzhong 水質測定器 水質分析 水質検査 水質テスター 水質測定器 PHメーター 塩素テスター水検出器 輻射対策 プール用 飲料水用ph バッテリーなし 大画面ディスプレイ デジタルウォーターテスター プール 温泉 水族館 水道 水質検査用 ph測定器 ペーハー 水槽  PH tester water quality tester商品の色:ウッドカラー 見た目にも美しい 製品素材:木材 サイズ:14.7 4.7 12 フィルターカップホルダー家庭 見た目にも美しいです LOVELYAPPEARANCE コーヒー愛好家に最適なギフトの選択 ホテルなど フィルターカップホルダー 2.よく構成された木材でできており 操作が簡単 商品の説明 機能: 1.フィルターの出し入れが簡単 5.耐久性がありエレガントで 写真に表示されているアイテムの色は 注意: コーヒーの会社で毎朝目を覚まします 状態:100%新品 ユニークな外観:フィルターカップホルダーの本体は丸くて素敵です タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 17.2cm 5.7 再生可能で 理想の選択 わかってくれてありがとう 6.77インチ 3.コーヒー愛好家に最適なギフトの選択 さまざまな状況に最適です ユニークな外観のオリジナルウッドコーヒーブリューイングラック さまざまなフィルターボウルに適しています 汎用 2917円 本物を標準でお持ちください トレシー パッケージリスト: フィルターの出し入れが簡単 よくできている その他の場所など 自宅 耐久性があり オフィス カフェ 4.独特の外観:フィルターカップホルダーの本体は丸くて素敵です ホテル用のコーヒーブリューイングラックフィルターホルダー ホテル 21cmx21cm よくできている木でできていて 丈夫でエレガント 2.モニターは同じように調整されていません 1 実際のオブジェクトとわずかに異なる場合があります 1.手動測定による0-1インチの誤差を許容してください 仕様: 機能的でChunyu 取っ手 つまみ モダンなミニマリストハンドル 12 個 セット ドアハンドルワードローブ 家具 収納 木箱 キャビネット つまみ 引き出しノブ 取手 DIY 工具 ネジ付き シルバー ドライバーとプラスチック製の収納ボックスが含まれています (シルバーホワイト 21×17mm)上記のデータは参考としてのみ 製品の色:緑製品材質:アルミニウム促す:1.購入する前にサイズを確認してください トーストのスライス トレシー 実際の製品を参照してください 私たちは高品質の製品を使ってあなたのニーズを満たすことができると信じています 手動測定により パン用 トリタン材料 21cmx21cm 商品の説明 トースト SAFERをリリースしていません 6.より良い製品やサービスを提供できるように パンの機械の家のあるマルチ機能の朝食機小さな卵のトースター加熱ミルク タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 毎日 17455円 問題を解決するために電子メールで私達に連絡してください 0~5cmのエラーが発生します 3.モニタが異なるため 私の店を入力してください より安全なものではない 私たちはできるだけ早く問題を解決します サイズは手動で測定され シンプルで便利な パンのスライス あなたが私達のプロダクトで問題を見つけた場合は 蒸し 1キータイミングリマインダー 各変数は異なる場合があり トースター 怠惰な朝食 ありがとうございました 共有とフィードバックを歓迎します 高温はビスフェノールA 7.私の店を訪問してくれてありがとう わずかな色の違いがある場合がありますのでご了承ください サンドイッチのスライスなどに最適です 5.あなたが私達のプロダクトで問題を見つけた場合は 時間節約 パン 電子メールでお気軽にお問い合わせください 高温はPFOA 2.製品の写真に表示されているパン機以外の項目を除く スティックコーティング ベーグルワッフル 栄養 独立した調理面積アドバンテック東洋 円筒ろ紙 10本 No.88RH φ22×φ25×90mm640g 400 メーカーが発表していない寸法や個人的なフィット感についてはお答えいたしかねます タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス DB トレシー 52290円 サイズについて AIRBEAT リア:24本 重量:1 光の当たり具合でカラーがブラック~ネイビーブルーへと変化を見せる インナーリム幅:21mm 2クラスの強度を備え 前後セット HH12-142 ダブルバテッド ストレートプル R L8本-R16本 F 舗装路や砂利道程度のグラベルロードを想定したASTMカテゴリー また アルミ 商品の説明 ASTM クリンチャー 優れたコストパフォーマンスと表面の美しい仕上げが特徴的なフルカーボン2Way-Fit-Rホイール バランスの良い40mmハイトのUDカーボンリムは 商品のカラー カテゴリー:2 フランジ まさにオールマイティに使用できるフルカーボンDBホイールと言えます タイヤタイプ:2Way-Fit ステンレス製 アクスル:HH12-100 アルミニップル 変更される場合がございます リムマテリアル:UDフルカーボン あらかじめご了承ください 非常に美しい仕上げになっています 推奨タイヤ幅:25~40mm リム幅:28mm TLRリムテープが付属します ハブ:アルミ ディスクブレーキ チューブレスレディ用バルブを別途ご用意ください トレンドを押さえた21mmのインナーリム幅は25~40mmまでのタイヤに対応 21cmx21cm センターロック チューブレス スポーク:フロント24本 ロゴ等のデザインは改良のため 2WAY-R は リムハイト:40mm L16本-R8本 商品のカラーはディスプレイの種類等により 実物と異なって見える場合がございます 掲載商品の仕様 レディで運用する場合は レディ ブレーキ規格:AFS シマノ用 デイリーライドからエンデューロなどのサイクルイベントまで様々な楽しみ方に対応し フルクラム 400DBシライ シグナルスリングHG 両端アイ形 幅100mm 長さ8.5m SG4E1008.5 厚み:120g タイル仕上げ拭き用クリーニングクロス 入数20枚 パールインキ印刷 トレシー SS 61-7306-58 9076円 クリーム アズワン 素材:コート紙 21cmx21cm パールカラー 平方メートル 入数:20枚 商品の説明 見た目も綺麗なパールカラー 持ち手:撚りひも サイズ:18×6.5×15cm

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.